Going down memory lane

Af Jens Wilhelmsborg, formand for Medicinsk Udvalg

På konferencen i Glasgow er der mange i interessante nyheder. Et interessant oplæg i dag om Ebola-krisen bringer dog minderne om de tidlige år med hiv.

Waafa El-Sadr, en kvindelig amerikansk forsker fra New York, var planlagt til at holde et oplæg med hendes betragtninger på hiv i en global sammenhæng. Imidlertid er hun lige hjemvendt udsendt til Vestafrika i forbindelse med Ebola, og indrejserestriktioner forhindrede hende i at komme og deltage i Glasgow. Imidlertid måtte en tidligere kollega Kevin De Cock, som nu arbejder for de amerikanske sundhedsmyndigheder holde et oplæg i lyset af de rejserestriktioner for Ebola, som hans arbejdsplads har været med til at udarbejde og som forhindrede Waafa E-Sadr i at komme.
Dette eksempel er sigende på den reaktion på Ebola, som i øjeblikket sker på verdensplan. Grænserne lukkes om de lande, hvor man oplever udbrud af Ebola. Det forhindrer, at man kan tilføre ressourcer til de områder, som er hårdest ramt. Ved det seneste udbrud af Ebola siden april i år formoder man at ca. 13.500 er blevet smittet, og at ca. 5.000 er døde her ved slutningen af oktober. Det tragikomiske er, at ca. 1/3 af alle sygeplejersker og 10-15% af alle læger er blevet smittet. Ca. halvdelen af disse er nu døde. Det er et stort problem i et område, der i forvejen lider under manglende adgang til behandling, fordi der er få læger og sygeplejersker.
Før 2013 har der siden 1960erne været ca. 24 udbrud med omkring 2.500 tilfælde af Ebola. En lignende sygdom, Marburgs sygdom, er der siden 1960erne registreret 10 udbrud af denne sygdom, som samlet set skønnes at have givet 6.000 sygdoms-tilfælde. I det lys er det seneste udbrud interessant, fordi det har ramt mere tætbeboede områder. Ebola overføres fra flagermus til dyr eller i sjældnere tilfælde til mennesker, før end at smitten overføres mellem mennesker. På lignende måde kendes også hiv's naturhistorie fra aber, og på den led er der mange sammenfald. Ebola er dog et mere kortvarigt og omkring 40% overlever efter at være blevet smittet.
Den seneste tids reaktion på Ebola, og de eksempler som oplægsholderen gav på reaktioner fra omverdenen til sundhedspersonalet, der behandler Ebola-patienter og patienterne selv, bringer minder frem om den "gule" villa i Stockholm og andre eksempler på stigma og diskrimination i de tidlige hiv-år. Verdenssamfundet har været lang tid undervejs for at reagere og hjælpe, måske fordi udbruddet har fundet sted i et område af det afrikanske kontinent med en forholdvis lav hiv-prevalens, hvor der derfor ikke har været investeringer i og understøttelse af sundhedsstrukturen i de pågældende lande.

Er kuren på vej? Og hvad betyder tidlig igangsat behandling?

Af Morten Eiersted, redaktør VI&HIV

Konferencen i Glasgow, Skotland, er nu i fuld gang. Her til morgen blev forsamlingen introduceret til, hvor langt man er nået inden for forskningen i udryddelse af virus i kroppen samt effekten af tidlig iværksat behandling.

Steve Deeks fra University of California i San Francisco opridsede nogle af højdepunkterne inden for den seneste tids forskning, hvor der på det seneste er publiceret en lang række interessante fund. Når man normalt taler om kuren, kan man overordnet forestille to scenarier: En reel eradikation (udryddelse) af virus eller en situation, hvor kroppen selv er i stand til at holde virus nede. Det sidste har man set hos det man kalder elite-controllere, en gruppe hiv-smittede, som fik tidlig igangsat behandling for derefter at stoppe og efterfølgende har vist god evne til at holde virus nede og bevare immunfunktion. Man kan måske forklare det lidt ligesom, når kroppen lever med en herpes-infektion. Her er kroppen selv i stand til (det meste af tiden) at holde infektionen nede.
I forhold til kuren er det vigtigt at vide, hvor meget skjult virus, der findes i kroppen rundt om i forskellige reservoir, der huser hukkommelsesceller. Der er blandt forskerne en generel enighed om, at det er hvilende immunceller, der indeholder virus, som kan replicerer sig igen, hvis hiv-behandlingen ophører. Immunforsvaret er konstrueret sådan, at det løbende gemmer sine immunceller. Det er derfor vigtigt at udvikle markører, som kan anslå størrelsen af disse reservoir. En markør, som man kigger nærmere på er udskillelse af immunceller fra reservoiret. Man har observeret, at hiv kan få immunceller i reservoir til at vokse. Så selv om de ikke udskiller virus, så spekulerer man på, om de vokser sig store og kan lede til kræft. Man spekulerer også på, om de er sværere at behandle, hvis man forsøger at aktivere dem men immunaktiverende behandling.
Forholdet mellem forskellige typer af immunceller er også et interessant forskningsfelt. Her er det især det indbyrdes forhold mellem CD4 og CD8 celler, der fanger forskernes interesser. John Thornhill fra Imperial College London fremlagde resultater for at diskutere, om det i lyset af den gode behandling måske er mere interessant at se nærmere på fordelingen mellem CD4 og CD8. Jo flere CD8-celler i forhold til CD4-celler synes at være en markør for større risiko for yderligere sygdom. Hos en normalt fungerende person er der et mere jævnbyrdigt forhold, men alder og sygdom kan forskyde og fremme antallet af CD8-celler i forhold til CD4-cellerne. Tidlig igangsat hiv-behandling synes dog at genoprette balancen mellem CD4- og CD8-cellerne og derfor have en effekt på risikoen for sygdom.
I hvor stor udstrækning genoprettes immunfunktionen? Dette spørgsmål forsøgte Dominique Costaglioli fra Paris at besvare med data, hvor lidt over 15.000 patienter har været fulgt i lidt over syv år. Den genoprettede immunfunktion blev forstået som CD4-celler over 500 kopier pr. mm3. For langt de fleste, som blev sat tidlig i behandling (når immunfunktionen lå et sted mellem 350-500) opnåede 3 ud af 4 en genoprettet immumfunktion inden for et år og 97% efter syv år. Det er langt sværere, jo senere behandling iværksættes. Efter syv år havde 90% af sentesterne (diagnoseret ved mellem 200-350) opnået en genoprettet immunfunktion. Dette var kun opnået for 6 ud af 10 blandt de meget sent testede (diagnosticeret med CD4-tal under 200).
Fra København præsenterede CHIP her til morgen resultater med Il-6. Il-6 er en markør for inflammation (betændelse) og er sat i forbindelse med overvægt, rygning, alder og livstilssygdomme. For hiv-smittede synes lignende baggrundsforhold at spille ind. Interessant var det dog, at nukleosider sammen med non-nukleosiderne udtrykte mindre grad af Il-6 over for proteasehæmmere. På almindelig dansk kan man forklare det som, at noget hiv-behandling også påvirker graden af Il-6, som er set som en risikofaktor for udvikling af yderligere sygdom. Denne viden er interessant at forfølge for at forstå de mere komplekse af sygdomsbillede bag hiv.

Behovet for mere end blot behandling

Af  Jens M. Wilhelmsborg, formand for Medicinsk Udvalg.

Med den sædvanlige skotske pomp og pragt blev konferencen i Glasgow skudt i gang.

En særlig stemning var der om det nyinstiftede foredrag til ære for Joep Lange og Jacqueline van Tongeren, som mistede livet, da det indonesiske fly blev skudt ned over Ukraine i sommers. En mangeårig ven og kollega Peter Reiss holdt en varm og gribende tale om Joeps og Jacqueline indsats nationalt og globalt for hiv-sagen, og opfordrede til, at arven (og ikke mindst indstillingen til hiv-arbejdet) blev ført videre. Med den anbefaling gav Peter Reiss ordet videre til næste oplægsholder.
Kevin Fenton gav i sit oplæg interessante kommentar på hiv og folkesundheden fra hans erfaring fra USA og Storbritannien. Der er mange ligheder og forskelle. Men alle nogle, som vi kan arbejde for at ændre.
Mest bemærkelsesværdigt har udviklingen været i USA, hvor man siden Obamas tiltrædelse har arbejdet med at reformere sundhedsvæsenet. De store investeringer er ny synlige, hvor langt flere som findes hiv-smittede kan overføres til og blive i behandling. I 2011 var mindre end hver femte hiv-smittede velbehandlet, i dag tyder opgørelser på, at knap 6 ud af 10 opnår fuld virussuppremering.
I Storbritannien stiger antallet af nykonstaterede blandt mænd, der har sex med mænd. Her har nye tiltag i folkesundheden sat fokus på seksuel sundhed og rettigheder for alle.
På begge sider af Atlanten tegner der dog sig et billede af en epidimi, der er koncentreret i forhold til storbyer og særlige udsatte grupper. Der er derfor ligheder i de sundhedspolitikker og deraffølgende tiltag, som er nødvendige.

Hiv-infektionen kaster stadig ny viden af sig. Selv om man i dag kan opnå fuld virussuppremering (at være velbehandlet), så producerer kropper stadig antistoffer. Denne tilstand stresser kroppen, og man spekulerer på, om det medfører en større skrøbelighed for sygdom blandt hiv-smittede. Forskning tyder på, at uskadeliggjort virus i kroppen kan være skyld i dette.

Det er 10. gang, at konferencen afvikles i Glasgow, og ved dette jubilæum blev der derfor skuet tilbage. Brian Gazard tog forsamlingen igennem de 30 år, der var gået fra han tilbage i 1979 mødte sin første patient. Han bemærkede, at vi faktisk ved rigtig meget om behandlingen og biologien men stadig meget lidt om virkeligheden, som folk lever i. Der er derfor mere end nogensinde brug for de skæve nye perspektiver, der måske ikke lever op til kliniske standarder, men som afføder diskussioner mellem professionelle. Der er brug mere end blot behandling.

Aktivisme i Skotland

Af Morten Eiersted, redaktør VI&HIV

VI&HIV har mødt George Valiotis fra Hiv-Scotland, som er en national NGO, der arbejder med hiv-smittedes rettigheder i Skotland. Jeg har oversat interviewet til dansk.

Hvad er de, som I arbejder med?

- Vi beskæftiger os med politik og kampagnevirksomhed. Vi forsøger at være en stemme her i Skotland for hiv-smittede med også for ikke smittede personer, som har en særlig risiko for at blive hiv-smittede.

- Vi ved jo godt, hvad der skal til for at forhindre smitte med hiv, men der eksisterer barriere, som gør, at vi ikke for lavet dette arbejde.

Når I taler om ikke-smittede, hvem målretter I så jeres indsats overfor?

- Vi arbejder ud fra WHOs definition på udsatte grupper. I deres vejledning opererer de med 5 grupper, som har en særlig risiko: 1) mænd, der har sex med mænd, 2) indsatte i fængsler, 3) stofbrugere, 4) sexarbejdere og 5) transkønnede. Vi arbejder derudover med migranter, som kommer fra højprævalente områder.

- Det har faktisk ikke været så svært nå nogle fra disse grupper, som man skulle tro, fordi nogle blandt disse grupper faktisk definerer og grupperer sig selv.

Kan du give et eksempel på et konkret projekt, som I arbejder med?

- Et af vores helt nye projekter handler om hjemmetest. Helt frem til april 2014 var der et forbud mod salg af hjemmetest i Storbritannien, men vi var med til at skubbe på en mulighed for, at folk kunne købe en hjemmetest. I Skotland har vi mange mere tyndtbefolkede områder. Her kan det være svært at gå til den lokale læge og bede om en test. Man er ikke på samme måde anonym i de små samfund.

- Vi ved også, at vores kampagner er vigtige, fordi der ikke er så meget opmærksomhed på hiv i den generelle befolkning.

- Endelig har vi også arbejdet meget sammen med sexarbejdere. Selvom sexarbejde er lovligt, så oplever sexarbejdere det stadig kontakten med sundhedsvæsenet som et problem. Mange oplever, at de bliver afkrævet en masse oplysninger, og deres besøg bliver også meldt i systemet og gjort til genstand for en indsats, fordi at sexarbejde trods lovlighed opfattes som et socialt problem og som vold mod kvinder.

Hvad arbejder I konkret for hiv-smittede?

- Vi har arbejdet på at få omsat ideerne bag patientinvolvering. Det er skrevet i den skotske sundhedslov, men det har vist sig at være svært at omsætte til virkelighed. Mange sundhedsprofessionelle og patienter ved faktisk ikke hvordan. Vi har derfor arbejdet med at skabe et overblik over de forskellige interessenter og kontaktet de forskellige lokale myndigheder. Der findes fjorten lokale myndigheder med knap tredive distrikter under sig.

- Vi fik meget inspiration til vores arbejde, da vi i år afviklede et forum for ca. 70 aktive hiv-patienter. Vi havde omkring 3 år undervejs, men inputtet fra mødet i år har hjuplet med at formulere et udkast.

- I Skotland er straffelovbestemmelse også under revision. Vi har været involvere i anklagemyndighedens arbejde med at fortolke de forskellige straffebestemmelser i lyset af de forbedrede behandlingsmuligheder. Hvis formålet med loven er at hindre smitte er den bedste strafsanktion at komme i behandling.

- Lidt mere overordnet har vi også arbejdet med empowerment. Vi har beskrevet de elementer, som er nødvendige og taget udgangspunkt i menneskerettighder. Det gar f.eks. haft betydning i sager om hiv-smittede asylansøgere, der under deres sagsbehandling har kunnet kræve ret til et privatliv med beskyttelse af oplysninger om deres behandling på lige fod med andre.

Hvordan har I kontakt med hiv-smittede?

- Hiv-Scotland arbejder på et mere overordnet plan, men vi samarbejder med organisationer som Waverly Care og Terrence Higgins Trust, der har en mere direkte dag til dag kontakt med hiv-smittede.

- Vi er ikke ledet af hiv-smittede, og vi har heller ingen medlemmer. Men en del af vores arbejde består i at være i tæt kontakt med vores målgruppe. Men der er meget få hiv-smittede, som lever åbent om hiv i Skotland. Det gør det svært at involvere hiv-smittede mere direkte, men jeg synes, at vi efterlever MIPA-principperne om meningsfuld involvering af hiv-smittede.

Stemning fra Glasgow

Af Morten Eiersted, redaktør VI&HIV

I denne uge mødes hiv-læger m.fl. fra europæiske lande for at diskutere forskellige emner for behandlingen af hiv. Konferencen foregår i Glasgow, Skotland.

Sammen med formand for Medicinsk Udvalg i Hiv-Danmark Jens M. Wilhelmsborg deltager jeg på konferencen, der strækker sig fra i dag søndag og frem til torsdag den 6. november 2014. Der deltager typisk et sted mellem 2.000-3.000, men der er ingen sideløbende spor, så det er nemmere at følge konferencen, selv om indlæggene kan være teknisk svære at forstå. 

Før den officielle åbning her til aften har der været afviklet en række seminarer. Her i dag har Jens og jeg været inde og overhøre et oplæg om behandlingen af hiv-smittede med hepatitis C. I følge en af oplægsholderne bør vi flytte fokus fra behandlingen af kronisk over mod akut hepatitis, fordi det giver større chancer for behandlingssucces. Selvom studier viser gode behandlingsresultater, så er det vigtigt ikke at glemme, at der stadig er mellem hver 6. og 7., der ikke kurreres for hepatitis efter endt behandling.

Generelt er hepatitis er et område, som vil få stadig mere opmærksomhed. En opgørelse fra DAD viser, at knap 15% af alle dødsfald blandt hiv-smittede kan tilskrives leversygdom. Det anslås, at der lever knap 34 mio, mennesker med hiv og 170 mio. med hepatitis C på verdensplan.

Det anslås at et sted mellem 10-25% af hiv-smittede er smittet med hepatitis C. Her ligger Danmark sammen med resten af Norden i den lavere ende af co-inficerede (når man er smittet med flere sygdomme, f.eks. hiv og hepatitis). Når behandling af hepatitis skal iværksættes, har det også betydning for den type medicin, som man behandles for med hiv. Nukleosid-analoger og de mediciner, der bruges til at fremme (fx. Norvir og Cobicistat) interagerer alle med hepatitis-behandlingen. I noget af hepatitis-behandlingen indgår ligeledes Ribivari, som kan forårsage blodmangel.

Lægerne er ved at danne sig et indblik i disse overlap i behandlingen. Behandling i dag handler derfor ikke kun om de vigtige overvejelser om resistens og evnen til at passe behandling, men også om, hvordan man tror, at medicinen omsættes i kroppen. Det kan få betydning, hvis noget medicinoptag blokerer eller fremmer effekten af anden medicin. I et oplæg her senere på dagen, delte forskellige oplægsholdere deres erfaringer fra deres patientkontakt. Der er noget hiv-medicin, som kan være farligt at tage sammen med stoffer. Det er egentlig en erfaring, som også er relevant i forhold til antidepressiv behandling, som også har en CNS (central-nerve system) påvirkning. Her er lægerne måske bedre til at overveje uhensigtsmæssige påvirkninger, men det kan være svære at opnå indsigt i en patients brug af forskellige stoffer. Denne diskussion er dog også relevant i forhold til nogen former for smertestillende, så derfor er det vigtigt at få patienten til at oplyse, hvilken medicin der tages (eller vaner, der kan have en påvirkning på medicinen). Oplægsholderen bemærkede, at meget af literaturen om stoffer og påvirkning er skrevet omkring ældre typer af stoffer som f.eks. heroin, der i dag ikke har samme form for appeal og brug som tidligere. 

Konferencer i Norge

Af Lars Thaysen, næstformand

I september måned var en repræsentant fra Hiv-Danmark inviteret til at deltage i to konferencer i Norge:

1. Hiv-14 i Tromsø - arrangeret af Nya Pluss, og med skyld og skam, stigmatisering, og patientinddragelse i fokus
2. En konference i Oslo, med kriminalisering af hiv-positive i fokus

Carsten fra bestyrelsen har skrevet om sine oplevelser og indtryk fra begge konference, og hvad han mener Hiv-Danmark kan bruge det til.

Udfordringerne med skyld, skam og stigmatisering er meget ens i Norge og Danmark, og i de øvrige nordiske lande også. Der er enighed om at skyld og skam kan forringe livsrummet for hiv-postive, og på konferencen blev skam defineret som en følelse, der påvirker evnen til at træde frem i mellemmenneskelige relationer, og skammen som andres øjne indeni den, der føler skam. 

Fra Terrence Higgins Trust i Storbritanien mente Garry Brough, at den hiv-positive tager sin egen viden om hiv med sig som bagage, og at det derfor har stor indflydelse på hvordan den hiv-positive tackler sit liv med hiv. Det er derfor vigtigt at sikre at HELE befolkningen har en større viden om hiv - det vil ha' en positiv indflydelse for hiv-positve på flere måder ved at reducere stigmatiseringen, bedre at kunne acceptere sit liv med hiv, og derfor føle sig stærkere og bedre i stand til at være åben om hiv.

Tanken om MIPA (Meaningfull Involvement of People living with HIV) er derfor nærliggende. Hiv-positive, som gennem rådgivning og støtte har fået et godt liv med hiv, fremstår som gode rollemodeller, og kan være en stor hjælp for andre hiv-positive (især de nykonstaterede). Hiv-Danmark arbejder også med MIPA, og ønsker gennem netværker at styrke den enkelte hiv-positive, og opfordrer hiv-positive til at hjælpe og støtte andre hiv-positive - f.eks. gennem vores mentorordning.

Patientinddragelse er i fokus for tiden, og det blev også drøftet indgående på konferencen i Tromsø. Hiv-Danmark havde i september en patientdag med fokus på patientinddragelse, og havde bla. besøg af de to hiv-koordinatorer fra Sørlandets Sykehus i Kristianssand, der er et fantastisk eksempel på patientinddragelse. På konferencen blev bedre adherence, empowerment af patienter, og at der er besparelser at hente i forhold til både tid og økonomi, drøftet som de store fordele ved mere patientinddragelse. 

I Oslo deltog Carsten i en konference om kriminalisering af Hiv-positive. I Danmark er §252a suspenderet, men i bla. Norge bruges straffeloven om Hiv fortsat. Men der er meget debat om straffeloven i Norge - bla. fordi det i dag er velkendt, at der er en forsvindende lille risiko for at en velbehandlet hiv-positiv kan smitte andre. I Norge blev det drøftet, at stater med hiv-love forsøger at regulere adfærd, men at det ikke er påvist, at lovgivningerne virker - tværtimod kan de afholde nogen fra at lade sig teste, påvirke åbenhed om hiv i negativ retning, og føre til en yderligere stigmatisering af hiv-positive. Hvad der sker med hiv-lovgivningen i Norge er på nuværende tidspunkt uvist, men i Hiv-Danmark vil vi støtte både Hiv-Norge og Nya Pluss i deres arbejde med at få loven ændret.

Hiv-Danmark deltager i samarbejdet Hiv-Norden med de øvrige fire nordiske lande. Og konferencerne i Norge er et rigtig godt eksempel på, at det er utroligt nyttigt at mødes med hiv-positive i de nordiske lande. Udfordringerne i de nordiske lande minder meget om hinanden - og vi kan lære utrolig meget af hvordan de andre arbejder med de udfordringer, og sammen kan vi arbejde på at løse udfordringerne på sigt.

Orienteringsaftener i det jyske

Af Morten Eiersted, redaktør af VI&HIV

Det meste af Hiv-Danmarks bestyrelse, ansatte og frivillige var taget ud for at besøge ambulatorierne i Aalborg og Aarhus i denne uge. I Aalborg mødte 30 personer frem og i Aarhus var knapt 75 tilstede for at høre aftenens forskellige oplæg.

Et gennemgående og tilbagevendende tema på begge aftener var smitsomhed og hiv. Tinne Laursen, hiv-rådgiver på Skejby sygehus, eksemplificerede det fint med henvisning til en undersøgelse helt tilbage fra 2000 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10738050), hvor man blandt heteroseksuelle par fandt signifikant forskel på risikoen for smitte ved omkring 1.500 viruskopier. Det sætter vores nuværende diskussion om smitsomhed og måleligt virus +/- 20 viruskopier i et interessant relief.

Sex binder stadig meget af hiv-diskussionen sammen. Med udgangspunktet i frygten for afvisning af partnere og fornemmelsen af, at man ikke kan leve et så fuldkomment liv, som man ønsker, er der stadig mange interessante tiltag at arbejde med.
I en helt anden boldgade var det interessant at opleve, hvordan man på Aalborg arbejder med at støtte folk med forskellige sundhedsfremmende tiltag, f.eks. hjælp til mere motion, rygestop osv. Ambulatoriet i Aalborg samarbejder med Sund Info, som er et afsnit på selve hospitalet, men Lise Søndergaard fra Sund Info lagde i sit oplæg vægt på, at man ved at besøge www.sundhed.dk/soft kan finde sundhedsfremmende tilbud i ens nærområde.

AIDS-Fondets arbejde med at genetablere egentlige græsrødder for hepatitis C-indsatsen efter ”hiv-modellen” med forskellige former for rådgivning, person-til-person støtte og inddragelse af sundhedspersonale var også meget spændende at høre.

Det passer meget godt i tråd med de to andre oplæg, HPV (human papilomavirus) og patientrettigheder, som egentlig handler om andet end hiv-behandling, men hvor der måske kunne bygges en interessant bro mellem disse emner og hiv-området. Ny forskning i HPV peger på, at der kan være en forebyggende effekt af vaccine på allerede HPV-smittede, noget hiv-smittede måske kan have gavn af, da det synes sværere for denne gruppe at kurrere sig selv for HPV. Lige nu pågår der interessant forsøg på forskellige infektionsmedicinske afdelinger. Det er dog helt hul i hovedet, at mænd, der har sex med mænd, op til 26 år ikke tilbydes et skud forebyggende HPV-vaccine på lige fod som unge kvinder for at modgå risikoen for HPV-relateret kræft!

Patientrettigheder, ja så tænker man måske ofte på klager om brud på tavshed, at man farer vild i udredningen osv. Men patientrettigheder kan også handle om, at man egentlig er utilfreds og gerne vil klage over et forløb og med hjælp af patientkontoret i ens region finder ud af, at man faktisk får mulighed for en bedre dialog. (Søg via ww.google.com på "patientkontor" for at finde i nærheden af dig!).

En sidste tanke, det er tak til alle de frivillige i hiv-miljøet og ansatte rundt om på afdelingerne, som satte tid af til at skabe de gode rammer med hygge og socialt samvær. Det er inspirerende at møde denne form for nærvær, varme og engagement! Vi glæder os til at komme forbi Sjælland (Rigshospitalet) og Fyn (Odense)! Se mere om de kommende arrangementer her ...